어린이활동공간 시험․검사신청서 접수번호 :
신청인	상 호(명 칭)								접수일자
	사업자등록번호								성 명(대표자)
	주 소
	전 화 번 호								팩 스 번 호
	담당자		성 명						수신인 이메일
			핸드폰						전자계산서 수신용 이메일
시료채취시설 * 신청인과 동일시 생략			시설명						전화번호
			주소
성적서 수령방법			□ 창구방문			□ 등기 우송, 기타 착불우송 (□ 택배, □ 퀵 서비스) □ 사업자등록지 이외 주소 :
성적서 용도			□ 법적서류 제출용 (담당 공무원 또는 연구원에서 시료 채취(점검)하는 경우) □ 일반연구용 (법적 서류 제출용 이외)							성적서 신청매수				국문 ( )부
※ 성적서 용도가 “법적서류 제출용”일 때 ① 항목 작성
① 담당지자체 공무원			지자체-부서명			OO교육청 시설과			전화번호				000-0000
			주소						수신인 이메일				OOO@OOOO
▶ 시설 전체에 대한 현장점검(시료채취 포함)을 의뢰하는 경우 : ②∼④ 작성
② 점검대상		교실(보육실)수		( O ) 실				③ 실내공기질 성적서 (지자체 보고용)				□ 유 □ 무 (발급일: 2010.00.00 )
		놀이터수		실내 ( O ) 개, 실외 ( O ) 개				④ 검사희망날짜				2013. OO. OO
▶ 시험의뢰하는 경우 : ⑤∼⑦ 작성 (※ 담당공무원이 시료채취한 경우 “시료채취확인서”를 신청서와 같이 첨부)
⑤ 시료명					⑥ 수량		⑦ 시험항목				비고
모래					1		기생충(란)

◦첨부서류 : 사업자등록증(고유번호증) 1부

한국건설생활환경시험연구원 귀중

주 소 : 서울시 금천구 가산디지털1로 199

전 화 : 02) 6912-2390, 2102-2608  팩 스 : 02) 866-3641

E-mail : kyulkyul@kcl.re.kr